【他薦用】チャレンジャーズ・アワード2018 エントリー控え

エントリーフォームへ入力する控えとしてご利用ください。
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■本人（挑戦者）のお名前 (必須)	■年代(必須) 例：３０代

■ふりがな (必須)

■本人（挑戦者）のメールアドレス (必須)

■本人（挑戦者）のホームページ、ブログ、SNS等のURL

■本人（挑戦者）の所属する事業所名（必須）	■部署名

■本人（挑戦者）のご連絡先住所 (必須)

■本人（挑戦者）のご連絡先電話番号 (必須)

■推薦者のお名前 (必須)	■ふりがな (必須)	■本人（挑戦者）とのご関係 (必須)

■推薦者のメールアドレス (必須)

■推薦者の所属する事業所名	■部署名

■推薦者のご連絡先電話番号 (必須)

■このアワードを何を見て知りましたか？ (必須)

□アワードチラシ □三重県からのお知らせ □facebook □Instagram □知人からの紹介

□新聞・ラジオ等 □検索エンジン □その他

その他の方は詳しく教えてください

■本人（挑戦者）のお仕事内容（必須）

その人のお仕事について教えてください（50文字以内）

■挑戦タイトル(必須)

その人が挑戦していることにタイトルをつけてお書きください。（30字以内）

■挑戦していること (必須)

その挑戦の内容を詳しく教えてください。（500字以内）
※フォームでは画像１枚（4M以下）添付可能です。

■その挑戦による周囲への波及効果や周囲の協力者、応援者の様子(必須)

その挑戦を見てあなたが感じていることや周囲への波及効果、周囲で協力や応援をしている人たちについて教えてください。（300字以内）

■本人（挑戦者）に今後期待すること(必須)

あなたがその人に今後期待していることを教えてください。（200字以内）

■本人（挑戦者）の紹介

その人について紹介してください。（200字以内）

■エントリー方法：下記のページからエントリーください。

http://mie-w.com/award

※こちらのWord原稿を利用しての「E-mail」や「FAX」、「郵送」、「持参」では受付できませんのでご注意ください。

■エントリー受付期間：2018年8月31日（金）17時まで ※必着

■同意事項について

下記事項に全て同意される場合に限り、エントリーを受理いたします。

※ホームページへの登録時に同意のチェックを入力いただきます。

エントリーにあたっては、本人（挑戦者）の同意を得てください。

エントリー内容に不備がある場合、審査対象から除外する場合があります。

審査の内容はいかなる場合においても非開示とします。

募集要項に定めたエントリー資格に反する場合、記載内容に虚偽がある場合、重大な法令違反や行政処分などが発覚した場合には、エントリーの受理や受賞を取消す場合があります。

受賞者には受賞発表後、本賞の広報・PR等へのご協力をお願いすることがあります。

エントリーフォームに記入された内容や、エントリーに際してご提出いただいた個人情報は、審査・表彰など本アワードに関する運営目的で事務局関係者および審査委員にも提供します。

所属する事業所内の取組をエントリーいただく場合は、事業所の了承を得たうえでエントリーください。

エントリーにあたっては、必要に応じ、本人及び推薦者の責任においてエントリー内容の権利保護（特許出願や商標登録）等の手続をお願いします。エントリー内容の権利にかかわる責任については、本人及び推薦者が負うものとし、主催者及び事務局は一切の責任を負いません。